In de meeste schooldistricten wordt een verwijzingsformulier voor een schooldiscipline gebruikt. Elk district stemt het verwijzingsformulier af op hun specifieke behoeften. Er zijn veel belangrijke redenen waarom schooldistricten van hun leraren en beheerders eisen dat ze deze formulieren gebruiken. Waaronder:
Scholen die geen verwijzingsformulier voor schooldiscipline gebruiken om problemen met het gedrag van studenten te documenteren, zullen waarschijnlijk verschillende obstakels hebben als er juridische stappen worden ondernomen door een districtsdeelnemer. Het invullen en naleven van een verwijzingsformulier voor een schooldiscipline kost tijd. Het is echter de moeite waard om alle betrokkenen bij het proces te beschermen.
Naam student: _____________________________________ Cijfer: _______________________
Verwijzende leraar: _________________________________________________
Datum: ___ / ___ / ___ Tijd: ____________ Locatie: ______________________________________
Anderen Betrokken: ________________________________________________________________
Potentiële Getuigen: _____________________________________________________________
Aard van het incident: ______________________________________________________________
Beschrijf Incident: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Mogelijke motivatie: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Vorige klas Discipline Geschiedenis van Student
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Eerder gebruikte docentinterventiestrategieën (indien van toepassing)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Handtekening leraar: ______________________________________________________________
Verklaring van de student
Welke regel heb je overtreden? ___________________________________________________________
Waarom heb je de regel overtreden? _________________________________________________________
Heb je gekregen wat je wilde? ________________________________________________________
Wat is een ander alternatief om te krijgen wat je wilt? _________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______ telefoongesprek ______ op kantoor ______ e-mail ______ brief ______ anders _____________
______ Discipline Review Team _______ Counseling _______ Lokale autoriteiten ______Andere
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Handtekening student: _________________________________________ Datum: ____ / _____ / _____
Handtekening beheerder: _____________________________________ Datum: ____ / _____ / _____
Handtekening van de ouder: __________________________________________ Datum: ____ / _____ / _____